Рак і поліпи товстої кишки - що треба знати про ризик, запобігання і вчасну діагностику?

Рак товстої кишки у сукупності (товста кишка включає пряму і ободову кишку до сліпої включно) в Україні становить 13% усіх злоякісних новоутворів серед чоловіків і 11,3% у жінок, посідаючи за частотою відповідно друге і третє місця. Захворюваність на ці пухлини істотно зростає протягом останніх 30 рр. як в Україні, так і в цілому в країнах Заходу. Однак в тих країнах, де за останні десятиріччя запроваджено масові і ефективні програми скринінгу, захворюваність на рак товстої кишки (т. зв. колоректальний) і смертність від нього вдалося істотно знизити.

Лікар-ендоскопіст Тумак Ігор Миколайович
Тумак Ігор Миколайович

Тумак Ігор Миколайович

Лікар-ендоскопіст

Голова Львівського відокремленого осередку ГО "Асоціація ендоскопістів України", член Польського товариства гастроентерології (PTG-E). Автор і співавтор понад 100 наукових праць, у т.ч. 2-ох монографій, 4-ох навчальних посібників, медичних стандартів "Ендоскопічні гастроінтестинальні встручання". У 2019 році підтверджено вищу кваліфікаційну категорію з ендоскопії.

Скринінг (буквально – «просіювання») – це масові обстеження осіб, які не виявляють скарг, однак за віком чи іншими факторами (напр., спадковість) мають підвищений ризик певного захворювання. Такі програми ефективно працюють, якщо існують прості, безпечні і інформативні методи діагностики захворювання, а також якщо на виявленій безсимптомній стадії це захворювання можна успішно лікувати. Рак товстої кишки відповідає цим критеріям, успіх програми зокрема зумовлений тією особливістю, що він розвивається з передракових змін, які можна виявити і вилікувати (видалити) ще до переродження в рак (малігнізації). Таким чином, програма націлена насамперед навіть не на виявлення раку в ранній стадії, а на виявлення і усунення передракових змін – у цьому вигідна відмінність від раку інших органів.

Факторами ризику колоректального раку визнано:

  • наявність його випадків у родині;
  • певні спадкові (генетичні) захворювання;
  • запальні захворювання кишківника (хвороба Крона, виразковий коліт);
  • куріння;
  • зловживання алкоголем;
  • надмірна вага і ожиріння.

 

До кінця невідомо, які дієтичні звички підвищують ризик раку товстої кишки, однак загалом рекомендується зменшення споживання м’яса, тваринних жирів і цукру (зокрема через вплив на вагу), збільшення вмісту в дієті рослинних волокон, у т.ч. фруктів, багатих на пектини, вітаміни і природні антиоксиданти. Корекція способу життя (фізична активність, відмова від шкідливих звичок) дає змогу знизити ризик. Захисний вплив на слизову оболонку товстої кишки чинить аспірин. Інші чинники (спадковість, хвороби кишківника) вимагають ретельнішого нагляду і обстеження у молодшому віці. Для загальної групи населення межею, після якої істотно зростає ризик захворювання на рак товстої кишки і слід проводити обстеження за відсутності симптомів, вважають вік 50 років.

 

У світі є дві моделі скринінгу раку товстої кишки. 

  1. Дослідження калу на приховану кров - традиційний підхід. Її наявність сигналізує про захворювання кишківника і є підставою для докладного обстеження, у переважній більшості випадків - насамперед колоноскопії – ендоскопічного дослідження товстої кишки. 
  2. Виконання колоноскопії усім безсимптомним особам віком понад 50 р. Щоб оцінити переваги кожного з підходів, необхідно пояснити, як виникає рак товстої кишки.

 

Рис. 1. Схема колоноскопії

 

Рак товстої кишки у переважній більшості розвивається з поліпів – випнутих утворень слизової оболонки кишки, найчастіше – з так званих аденом, які є доброякісними пухлинами. Частоту виявлення поліпів товстої кишки під час колоноскопії в осіб віком понад 50 р. у країнах Заходу оцінюють від 25 до 50%. Вважають, що середній термін від появи аденоматозного поліпа до виникнення в ньому вогнища раку (малігнізації) – це 10-15 років. Ризик малігнізації прямо пропорційний до розмірів поліпа, вищий у разі т.зв. ворсинчастих аденом та при виявленні гістологом при дослідженні зразка тканини поліпа дисплазії високого ступеня (останній етап перед інвазивним раком).

Таким чином, є реальна можливість запобігання раку товстої кишки – це виявлення і видалення поліпів ще до переродження в рак. Пам’ятайте – поза прихованою і зрідка - явною кишковою кровотечею доброякісні поліпи вкрай рідко зумовлюють інші симптоми захворювання (біль, порушення прохідності кишки).

Згідно з сучасними міжнародними протоколами усі виявлені у товстій кишці поліпи слід видаляти (крім випадків протипоказань). Хоча сучасні ендоскопічні технології (хромоскопія, ендоскопія зі збільшенням тощо) дають змогу оцінити його поверхню і з високою ймовірністю оцінити наявність вогнищ раку або ризику його виникнення, однак лише гістологічне дослідження усього видаленого поліпа є цілком достовірне щодо виключення або підтвердження раку.

У більшості випадків операцію з видалення поліпів (поліпектомію) можна відразу під час колоноскопії з допомогою спеціальних інструментів, які вводять через колоноскоп. Причому, чим менший поліп – тим ймовірніше, що в ньому ще немає вогнищ ракового переродження і саме його видалення безпечніше з погляду ризику ускладнень. Поліпи розміром до 1 см переважно можна видалити в поліклінічних умовах, великі – можуть потребувати госпіталізації, ретельного врахування протипоказань і технічно складніших втручань із застосуванням додаткового інструментарію. Вимоги до кваліфікації лікаря тут вищі, як і ризик ускладнень (кровотеча, перфорація кишки). Однак навіть виявлення вогнищ раку у видаленому поліпі не завжди означає, що ендоскопічне втручання не радикальне і необхідна велика відкрита операція – це питання вирішують у ході консиліуму між ендоскопістом, хірургом-проктологом і гістологом.

Не варто відмовлятися від поліпектомії в надії, що поліп «розсмокчеться» чи просто не буде рости. Не усі виявлені поліпи ґарантовано переродяться у рак протягом життя пацієнта (невеликі аденоми часом можуть спонтанно зникнути, інші не прогресують упродовж багатьох років), адже при частоті виявлення поліпів до 50%, частота раку товстої кишки не перевищує 5% у розвинутих країнах. Однак це – «бомба сповільненої дії».  Жодним чином не підтверджений забобон, що поліпів можна позбутися з допомогою препаратів чистотілу чи інших «народних» засобів. Навіть у поліпах розміром до 5 мм можуть бути візуально непомітні вогнища раку.

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Рис. 2. Поліпи і рак товстої кишки: (1),(2) – дрібні поліпи, які можна безпечно видалити амбулаторно; (3), (4) – більші поліпи на ніжках; (5), (6) – заваансовані поліпи, в яких висока ймовірність вогнищ раку, їх може видалити досвідчений ендоскопіст в умовах стаціонару, потребують складного втручання із використанням додаткового інструментарію; (7)-(9) Запущений рак товстої кишки. (Усі ендоскопічні фото – з особистої колекції І.М.Тумака)

 

Аналіз калу на приховану кров дешевий і не завдає клопоту пацієнтові. Однак його чутливість (частота виявлення пухлини) достатньо висока лише щодо інвазивного раку (виявляє до 80% пухлин) і великих поліпів з високим ризиком переродження (виявляє до 40%). Натомість невеликі поліпи, які можна легко і безпечно видалити, не проявляють себе прихованими кровотечами. Тому для ефективного виявлення раку товстої кишки і передракових утворів, дослідження калу на приховану кров необхідно повторювати щороку

Натомість якщо під час колоноскопії поліпів не виявлено взагалі, то наступне обстеження осіб без факторів підвищеного ризику (спадковість) доцільно виконувати через 10 років. Доведено, що серед осіб яким виконано колоноскопію, ризик раку товстої кишки знижується у 3-10 разів залежно від відділу кишки.

Після видалення поліпів програма нагляду (з повторними колоноскопіями) будується на підставі ризику рецидиву росту в місці видаленого поліпа та виникнення нових поліпів. Беруть до уваги результати гістологічного дослідження, розміри поліпів, їх кількість, вік пацієнта, супутні захворювання, спадковість та ін.

У групах підвищеного ризику раку товстої кишки скринінг розпочинають у молодшому віці. Так, при наявності раку в родичів «у першому коліні» першу колоноскопію слід виконати у 40 р., а надалі інтервали не повинні перевищувати 5 р. Особливо загрозливими є спадкові захворювання, зумовлені мутаціями генів, коли множинні поліпи і рак виникають у молодому віці. У такому разі може бути необхідна консультація генетика для встановлення діагнозу і визначення програми запобігання раку в сім’ї. Наприклад, так званий сімейний аденоматозний поліпоз для носія гену загрожує неминучим раком товстої кишки до 40 рр., запобігти йому можна тільки вчасним видаленням усієї товстої кишки. У таких сім’ях колоноскопію пропонують у підлітковому віці.

Упровадження скринінгу колоректального раку в низці країн (зокрема у США) вже дало змогу знизити як захворюваність на нього (за рахунок виявлення і видалення поліпів), так і смертність від раку ( у т.ч. за рахунок виявлення на ранній стадії). Це вимагає співпраці команди лікарів (сімейний лікар, хірург-проктолог, ендоскопіст, при потребі – медичний генетик) і дисципліни з боку пацієнта.

Пам’ятайте – запобігти раку легше, ніж вилікувати його! 

Вчасна діагностика раннього раку (який можна прооперувати радикально) на стадії без симптомів – останній момент, коли хірург може обіцяти видужання!

 

Команда спеціалістів «МеДіС» може:

  • надати фахову консультацію з приводу раку товстої кишки, профілактики і діагностики.
  • виконати діагностичну колоноскопію із застосуванням сучасних відеоколоноскопів Olympus Exera II і заавансованих технологій діагностики
  • Виконати поліпектомії різних ступенів складності
  • Провести гістологічне дослідження отриманого матеріалу (біопсія, видалені поліпи).
  • Консультація кваліфікованого оперуючого хірурга-проктолога щодо лікування вже виявленої пухлини.

Якщо ж у Вас: 

  • Виділення крові з заднього проходу
  • Закрепи або проноси (чи їх чергування), що з’явились кілька місяців тому і вперто утримуються
  • Низький рівень гемоглобіну (анемія)
  • Біль в животі або здуття
  • Схуднення

Усі ці симптоми можуть бути зумовлені раком товстої кишки!

Пам’ятайте, що рак товстої кишки може становити загрозу для життя ще до появи метастазів. Пухлина може викликати непрохідність кишки, перекривши її просвіт. Це тяжке хірургічне ускладнення, яке вимагає термінової операції. У такому разі ризик для життя чи виникнення післяопераційних ускладнень суттєво вищий, висока ймовірність, що операція буде завершена виведенням колостоми – штучного «заднього проходу» на черевну стінку з майбутньою повторною операцією для відновлення природного пасажу калу. Другим серйозним ускладненням пухлин є кишкові кровотечі. 

 

Не зволікайте зі зверненням до лікаря!

 

Запис до лікаря